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                      氣體知識

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                      先心病重度肺高壓、艾森曼格綜合癥患者吸入一氧化氮(NO)治療

                      2014-3-14 21:10:31

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                      先心病重度肺高壓患者術后控制肺動脈壓改善右心功能,一直是臨床醫師致力解決的問題之一。吸入低濃度一氧化氮氣體(NO)可選擇性松弛肺血管平滑肌,但在肺血管出現組織學改變者,吸入NO后效果如何尚未見報道。本院收治兩例先心病合并重度肺高壓艾森曼格綜合癥患者,應患者及其家屬要求進行手術,術后吸入低濃度NO氣體治療,現報告如下。
                      資料與方法:
                      病例1:男性,11歲,26kg,室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉合并重度肺高壓艾森曼格綜合癥。
                      病例2:男性,28歲,49.5kg,室間隔缺損合并重度肺高壓艾森曼格綜合癥。大劑量芬太尼麻醉體外循環(CPB)下手術修補,CPB前取右肺中葉組織病理檢查。術后靜脈輸注多巴分丁胺5μg/kg/min和硝普鈉2μg/kg/min。
                      血流動力學監測:術中分別經左側橈動脈和右側頸內靜脈置入動脈測壓管和Swan-Ganz導管,術后經X-線片證實Swan-Ganz導管位置良好。以HP Model 64S監測儀監測心電、脈搏氧飽和度(SpO2)、動脈壓(ABP)、肺動脈壓(PAP)和心排血量(CO)的測定。以AVL-912型血氧儀進行血氣分析和高鐵血紅蛋白(MetHb)測定。
                      NO氣體吸入和監測:800ppm的NO氣體(廣州市譜源氣體)儲存在特制鋼瓶內,減壓后經空氧混合器與空氣混合后,與呼吸機(BEAR1000)空氧混合器空氣入口相連進入呼吸環路。以YY-1型氮氧化物濃度監測儀(北京)和MODEL DOM-2測氧儀(上海),在呼吸回路吸氣枝緊鄰氣管插管處監測吸入氣NO、二氧化氮(NO2)和氧濃度。
                      結果:
                      病例1:術后當天PAP82/71(76)mmHg,ABP96/48(64)mmHg,PVR高達1641DS/cm5;吸入5ppmNO后PAP收縮壓(S)、舒張壓(D)和平均壓(M)分別降低了20.7%、32.4%和27.6%,PVR降低了24.4%;術后第一天吸入20ppmNO后PAP(S,D,M)分別降低了33.3%、20%和40%,PVR降低了45.1%;第二天PAP(S,D,M)分別降低了5.1%、20%和9.8%,PVR降低了15.3%(表1)。吸入NO后ABP無明顯改變,CO稍有增加,SpO2和SaO2均增加約10%左右。光鏡下病理檢查可見肺多支細小動脈中層增厚,細動脈肌型化;一支肺小動脈內膜細胞增厚、纖維化閉塞呈叢狀改變;未見壞死、炎癥及血栓。由于活檢致肺內出血術后PAP和PVR逐漸增高,第3天死于肺高壓危象肺內出血窒息。
                      病例2:術后當天吸入20ppmNO后PVR降低了17.9%,PAP(S,D,M)分別降低了14.8%、14.8%和12.5%,但PAP仍高于ABP;術后第一天吸入NO后PVR降低了37.6%,PAP(S,D,M)分別降低了20%、29.9%和30%,PAP低于ABP;術后第三天PVR降低了24.5%,PAP(S,D,M)分別降低了13.6%、11.7%和14.1%(表2)。光鏡下病理檢查可見肺動脈密度減少,中層中度增厚,細動脈肥厚不明顯;多數(超過半數)肺小動脈被纖維化團塊填塞,未見新鮮血栓。術后PAP均高于ABP,PVR由術后當天1037DS/cm5逐漸增加到第二天的2007DS/cm5,術后第6天死于肺高壓危象。
                      吸入NO治療中MetHb濃度均低于為0.5%,NO2濃度均低于5ppm。
                      討論:
                      吸入低濃度NO氣體用于治療心臟病圍術期肺高壓等臨床報道愈來愈多,NO氣體對肺血管表現出很好選擇性為肺高壓治療帶來了希望。左向右分流性先心病常合并肺動脈高壓患者,疾病早期多為肺血流增多所致動力型,隨病程發展肺血管內膜和肌層逐漸出現組織學改變成為不可逆的器質型。
                      病例1病史較短病理檢查細小動脈中層增厚,細動脈肌型化;病例2病史較長肺動脈密度減少,多數肺小動脈被纖維化團塊填塞,兩者肺血管改變均較重尤以病例2明顯。病例1術后吸入5ppm和20ppmNO后PAP和PVR仍明顯降低,PVR降低幅度最高達45%。病例2術后PAPD和PAPM均高于動脈壓,脫離CPB困難,吸入20ppmNO后順利脫離CPB(資料未給出);術后吸入20ppmNO后,PVR降低幅度最大達37%。肺高壓術后氣道分泌物較多,吸痰刺激常導致PAP和PVR急劇增高而SpO2急劇降低。病例1和2吸入NO氣體后吸痰可明顯減緩PAP、PVR和SpO2劇變(數據未列出)。NO隨吸入氣進入肺泡作用于通氣良好肺段血管,可改善通氣/血流比率促進肺血氧合。病例1吸入NO可將SaO2由87%提高至99%幅度達12%,病例2吸入NO后SaO2改變不明顯。表明閉塞性肺血管改變不明顯的重度肺動脈高壓患者,吸入低濃度NO氣體仍可改善肺血氧合提高SaO2。
                        心血管病圍術期吸入低濃度NO治療,國外報道多見于中度肺高壓且無肺組織病理活檢。類似病例1和2肺動脈平均壓超過動脈平均壓、肺小動脈中層增厚及小動脈纖維化閉塞者,吸入低濃度NO氣體治療國內外未見報道。病例1和2術后兩天內每天間斷反復吸入NO均可不同程度降低PAP和PVR,SaO2、CO和ABP有不同程度增加,起到預防和減緩發生肺高壓危象的作用。我們考慮可能與肺組織活檢局限性、肺部血管組織病理改變不均和(或)NO確能擴張病變肺血管等因素有關。但長期吸入NO治療的效應和毒性有待進一步研究。
                      N  O氣體本身毒性較低,但氧化產物NO2毒性較強,臨床使用NO氣體治療時必須持續監測FiO2、NO和NO2濃度。NO和血紅蛋白結合形成MetHb,對MetHb還原酶缺乏者有MetHb增高的危險。病例1和2術后連續3天吸入20ppmNO氣體治療,每天至少持續吸入2小時,NO2濃度低于5ppm,MetHb濃度低于0.5%。
                        綜上所述,本組重度肺動脈高壓肺血管出現閉塞性改變患者,吸入低濃度NO氣體仍可有效降低PVR、改善肺血氧合提高SaO2并預防和延緩發生肺高壓危象。
                       
                       
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